肺癌靶向藥在目前各類(lèi)腫瘤當中選擇比較多的，這對于患者來(lái)說(shuō)是幸運的，但過(guò)多的藥物品種讓患者或患者家屬選擇起來(lái)又是眼花繚亂，到底該用哪種，怎么使用，耐藥后又怎么辦？患者當然可以遵照醫囑執行就行，但很多患者或家屬如果能自行了解病理、藥品使用方法，相信比簡(jiǎn)單的聽(tīng)從醫生要來(lái)得更好。
克唑替尼|阿法替尼肺癌新藥和易瑞沙|特羅凱、azd9291對比及使用方法
肺癌靶向藥到底該如何選擇？
目前醫生對于肺癌靶向藥的使用主要通過(guò)基因突變來(lái)選擇，比如EGFR突變型可使用EGFR抑制劑易瑞沙或特羅凱；ALK使用克唑替尼；HER-2選擇阿法替尼(注1)等。
但很多患者其實(shí)是不突變的，大多數醫生把“不突變”的患者拒于靶向藥治療的大門(mén)之外，確實(shí)會(huì )錯殺無(wú)辜。據各種靶向藥的臨床測試表明靶向藥對于突然型患者確實(shí)效果更好，但野生型(非突變)的患者使用易瑞沙或特羅凱等靶向藥有效的，在于免疫組化的EGFR的表達的強弱。因此，決定是否吃易瑞沙和特羅凱的時(shí)候，完全沒(méi)必要考慮基因突變不突變。
根據患友們的經(jīng)驗，EGFR++或+++的，絕大多數會(huì )很有效；+或-的，很多無(wú)效或效果很較弱。因此，就非小細胞肺癌而言，是否以易瑞沙或特羅凱作為開(kāi)局的主力，可以循以下的原則：
1、基因突變的，毫不猶豫第一時(shí)間吃易瑞沙或特羅凱；
2、基因不突變的，看免疫組化中的EGFR表達如何，(++)或(+++)的，首選易瑞沙或特羅凱作開(kāi)局主力；
3、基因不突變的，免疫組化中的EGFR(+)或(-)，則不一定要選易瑞沙或特羅凱作為開(kāi)局的主力；
4、如果VEGF(++)或(+++)則可以選抑制VEGF一類(lèi)的藥作開(kāi)局主力；如果HER-2有(++)，則可選擇阿法替尼作開(kāi)局主力。
提示1：其他種類(lèi)的癌亦可參照免疫組化EGFR、VEGF、HER-2的表達的強弱選擇相應的靶向藥；
提示2：檢測免疫組化的病理組織取樣來(lái)源不同(手術(shù)、穿刺等)，檢測機器不同，準確度不同，所以不能看成絕對，檢測結果與用藥效果有偏差甚至相悖的，有時(shí)也會(huì )發(fā)生，因此，只拿來(lái)參考，不是憑據。
關(guān)于盲吃和試藥
一般是趁身體穩定，試遍所有的藥（這里免疫組化就很重要了），找出有效的藥，這階段是盲目性的；然后才是輪番吃藥，根據每個(gè)月病情來(lái)選用藥物控制癌妖，這階段是有目的性的。
以下是幾種換藥模式：
1、EGFR、VEGF、HER-2全都中高表達的，可以用易瑞沙、阿法替尼、特羅凱、凡德他尼、阿西替尼、TIVO-1等任意換，只要讓它們的類(lèi)型間隔開(kāi)就行。
2、EGFR、VEGF、HER-2全都低表達的，可以用與上述相同的藥，每種藥都可以使用時(shí)間稍長(cháng)一些。
3、EGFR高表達，VEGF低表達，HER-2無(wú)表達的，可用易瑞沙、特羅凱與阿西替尼、TIVO-1等交替使用；易瑞沙和特羅凱用的時(shí)間稍長(cháng)一些，阿西替尼、AV-951(注2)用的時(shí)間可短些。
4、EGFR無(wú)表達，VEGF高表達，HER-2無(wú)表達的，可以阿西替尼、AV-951等作主力，用凡德他尼作短時(shí)間隔。
以免疫組化表達指導選藥，并不是百分百準確和一成不變；因為免疫組化的檢測也不一定很準確，因此，一切藥物有沒(méi)有效，要具體吃過(guò)才知道。有時(shí)即使沒(méi)表達，也可以在平穩的時(shí)候大膽嘗試。此外，即使HER-2沒(méi)表達，也不等于不能用阿法替尼、拉帕替尼一類(lèi)的藥，因為HER-2本身也屬于EGFR大家族里，抑制EGFR一類(lèi)的藥如果有效，用阿法替尼或拉帕替尼也大多有效。
病情千變萬(wàn)化，不可能預先制定一套必定效果不錯的換藥程序，其實(shí)只要抓住大體的換藥原則，就可臨時(shí)靈活處理，用上最合適的藥。
已知的肺腺癌致癌驅動(dòng)(根源)基因和對應的靶向藥：
EGFR：特羅凱、易瑞沙、阿法替尼、WZ4002（注3）、凡德他尼;
ALK：克唑替尼(注4)、色瑞替尼(注5)、AP26113(注6)、艾樂(lè )替尼(注7)；
BRAF：維羅非尼(注8)
HER-2：赫塞汀、阿法替尼、達克米替尼（注9）
KRAS: 司美替尼(注10)
MET/ VEGFR2: 克唑替尼,卡博替尼(注11)
PIK3CA: BKM120（注12）、GDC0941（注13）
RET： 索坦、普納替尼 (注14)、凡德他尼、卡博替尼
ROS: 克唑替尼, AP26113
T790M: WZ4002，azd9291奧希替尼
CO-1686非基因驅動(dòng)的VEGF抗血管生成靶向藥：VEGF：阿西替尼，AV-951，索拉非尼，索坦，凡德他尼（后三個(gè)藥是含V的多靶點(diǎn)）
DDR2: 達沙替尼
BRAF: 達拉非尼，曲美替尼
試藥順序，有點(diǎn)要特別提出：考慮到EGFR的特/易，及ALK的克唑替尼是靶向中的大款藥；在試藥時(shí)先試EGFR靶點(diǎn)的特/易，若無(wú)效，緊接馬上試ALK的克藥；若特/易有效，則可以不用試ALK的藥，接著(zhù)2992，VEGF類(lèi)的。
試藥不是盲目的試，有條件的還是要做基因突變檢測或者EGFR基因擴增（FISH法），晚期基因突變的，一線(xiàn)應該靶向，野生型的一線(xiàn)化療。
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注1: 阿法替尼:英文名Afatinib,代號BIBW2992,目前由德國勃林格殷格翰(Boehringer Ingelheim)出品，FDA批準用于EGFR19號外顯子缺失或21號外顯子突變（L858R）的轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）患者的治療。
注2:AV-951又名Tivozanib 或TIVO-1, 原料藥。
注3: 原料藥代號。
注4: 克唑替尼：英文名Crizotinib, 商品名XALKORI, 美國輝瑞制藥研發(fā)生產(chǎn),膠囊, 獲FDA批準用于間變性淋巴瘤激酶(ALK)進(jìn)行靶向治療的藥品，用于治療通過(guò)FDA批準的檢測方法診斷為ALK陽(yáng)性的局部晚期或轉移的非小細胞肺癌(NSCLC)。
注5: 色瑞替尼:英文名Ceritinib,研發(fā)代號LDK378, 商品名Zykadia,由諾華制藥公司研發(fā)。用于經(jīng)克唑替尼治療后病情惡化或對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶陽(yáng)性（ALK+）轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）患者的治療。
注6: AP26113, ALK抑制劑，是Ariad制藥公司的試驗性藥物,用于治療對克唑替尼耐受的轉移性ALK陽(yáng)性非小細胞肺癌。美國FDA已經(jīng)授予了其突破性治療的資格。
注7: 艾樂(lè )替尼英文名Alectinib,研發(fā)代號CH5424802 羅氏制藥公司的分公司Chugai開(kāi)發(fā)的一種ALK抑制劑，2013年9月該藥獲FDA突破性治療藥物資格認定，2014年7月率先在日本上市，用于治療ALK陽(yáng)性的NSCLC患者。
注8: 維羅非尼英文名Vemurafenib, 研發(fā)代號：PLX-4032，2011年獲FDA批準用于治療BRAF V600突變陽(yáng)性的成人不能手術(shù)切除或轉移性的黑素瘤,同時(shí)還批準了首個(gè)用于檢測cobas 4800 BRAF V600突變的試驗方法，這一診斷方法將有助于確定病人的黑色素瘤細胞是否存在BRAF V600E突變。
注9: 達克米替尼：Dacomitinib， PF299804，輝瑞研發(fā)，目前還是原料藥。
注10：司美替尼英文名Selumetinib，研發(fā)代號AZD6244。
注11：卡博替尼英文名Cabozantinib，研發(fā)代號XL-184, BMS-907351, Exelixis公司研發(fā)，卡博替尼是一種口服藥物，通過(guò)靶向抑制MET、VEGFR2 及RET信號通路而發(fā)揮抗腫瘤作用，它能夠殺死腫瘤細胞，減少轉移并抑制血管生成。已獲FDA批準用于不可手術(shù)切除的惡性局部晚期或轉移性甲狀腺髓樣癌(MTC)的治療。
注12：BKM120原料藥代號，又名Buparlisib，諾華制藥研發(fā)。
注13：GDC0941原料藥代號，英文名Pictilisib，由The Institute of Cancer Research研究人員研發(fā)。
注14：帕納替尼或普納替尼，美國阿瑞雅德制藥生產(chǎn)，是一種激酶抑制劑，適用于為治療對既往酪氨酸激酶抑制劑治療耐藥或不能耐受的有慢性相、加速相，或母細胞相慢性粒性白血病(CML)成年患者。
